|
Эпидемиология. Несколько исследований показали, что нейрокогнитивный дефицит чаще встречается у ВИЧ-положительных пациентов, чем у ВИЧ-популяции, и эти дефициты не зависели ни от АРТ, ни от состояния болезни Тем не менее, одно недавнее исследование продемонстрировало аналогичные показатели когнитивных нарушений у подгруппы ВИЧ-положительных пациентов с высоким уровнем CD4 и вирусной супрессией ВИЧ по сравнению с контрольной группой ВИЧ Высокая распространенность ВИЧ-ассоциированных нейрокогнитивных расстройств (HAND) связана с изменением характера HAND и с повышенной распространенностью легкого заболевания по сравнению с деменцией .До введения ВААРТ нейрокогнитивные нарушения, связанные с ВИЧ, были классифицированы как комплекс СПИД-деменция, ВИЧ-энцефалит или энцефалопатия, с предполагаемой распространенностью 16% у пациентов с диагнозом СПИД .Однако в эпоху после ВААРТ распространенность деменции, по оценкам, составляет менее 5% Напротив, кажется, что легкие когнитивные расстройства очень распространены, несмотря на лечение .Распространенность HAND оценивается примерно в 40-50% всех случаев. Легкое нейрокогнитивное расстройство (MND) и бессимптомное нейрокогнитивное нарушение (ANI) в настоящее время встречаются чаще, чем HAD. В перекрестном исследовании, проведенном в Швейцарии, распространенность HAND наблюдалась у 85% пациентов с признаками снижения когнитивных функций и у 64% среди тех, кто не продемонстрировал какого-либо ухудшения. В первой группе 24% имели ANI, 52% MND и 8% HAD, тогда как во второй группе 60% имели ANI, 4% MND и 0% HAD. Субклинические изменения, которые не влияют на функциональность пациентов и не влияют на их повседневную жизнь, являются наиболее частыми в обеих группах . В Испании недавнее многоцентровое исследование, проведенное с помощью вопросника, показало, что 50% ВИЧ-положительного населения жаловались на когнитивные нарушения. Большая часть из них (72,1%) считает, что их когнитивные нарушения мешают повседневной жизнедеятельности [15 .].
Патогенез. ВИЧ попадает в мозг, переносимый внутри мигрирующих моноцитов и лимфоцитов, которые пересекают гематоэнцефалический барьер (ГЭБ), и, возможно, CD4 + T-лимфоциты, которые используют мозг в качестве резервуара для репликации вируса. После пересечения гематоэнцефалический барьер (ГЭБ), ВИЧ-инфицированные моноциты становятся активными периваскулярными макрофагами, способными продуцировать ВИЧ в ЦНС, высвобождать свободные вирионы и облегчать инфицирование клеток микроглии [ 3]. Оба типа клеток допускают репликацию ВИЧ одновременно с экспрессией нейротоксичных молекул, которые, как полагают, участвуют в патогенезе HAND (например, растворимые иммунные медиаторы). Астроциты могут также питать ВИЧ и вносить вклад в заболевание мозга, связанное с ВИЧ, посредством механизмов астроглиоза, вызванного местными хемокинами и цитокинами, что приводит к увеличению проницаемости ГЭБ, следовательно, миграции моноцитов и астроцитов.
В период до начала ВААРТ основным предиктором развития HAND считалась вирусная нагрузка в ликворе и плазме крови, а также уровень CD4 в настоящее время. В настоящее время эту взаимосвязь отрицают. В недавних научных исследованиях были установлены следующие факторы риска когнитивных нарушений: минимальный уровень CD4, наличие тяжелой иммуносупрессии или СПИДа, длительный стаж ВИЧ-инфекции, низкий уровень образования, пожилой возраст и повышенная плазменная концентрация ФНО-α и MCP-1 (14). Развитие и персистенция проявлений HAND даже на фоне ВААРТ, вероятно, объясняется хроническим повышением показателей иммунной активации в ЦНС(15, 16, 17), что в определенной степени ведет к «разобщению» процессов, протекающих в системе головного мозга. В современных работах по гистопатологии есть данные о некоторых пациентах, у которых за несколько месяцев до смерти была диагностирована HAND, но после смерти признаков активной репликации вируса в веществе головного мозга выявлено не было, определялись только признаки иммунной активации и нейродегенерации .
У пациентов с выраженным подавлением репликации вируса на системном уровне тяжелые проявления ВИЧ-ассоциированной деменции развиваются редко, при этом в ликворе может определяться высокая вирусная нагрузка.
При гистопатологическом исследовании в этих случаях обнаруживаются скопления лимфоцитов CD8+, расположенные периваскулярно и в паренхиме, иногда в непосредственной близости от нейронов. Иногда окружающие пациента замечают симптомы заболевания быстрее, чем сами пациенты. К типичным жалобам относится замедление реакции, нарушение памяти, концентрации внимания и мотивации, легкие депрессивные симптомы и уплощение аффективных реакций. Корреляция между субъективными жалобами и объективными нейропсихологическими нарушениями выражена слабо (18).
Do'stlaringiz bilan baham: |
