Учебно-методический комплекс по предмету фармакология для студентов 2-курса педиатрического факультета

Лекция № 4
Средства, влияющие на эфферентную иннервацию (продолжение)

Н – ХОЛИНОМИМЕТИКИ.

Никотин – наиболее избирательно возбуждает Н – ХР терапевтической ценности не представляет. Оказывает прямое стимулирующее влияние на Н – ХР постсинаптической мембраны, вызывая ее деполяризацию. Обладает двух фазным действием: малые дозы возбуждают рецепторы; а очень большие – угнетают. Н – ХР ганглиев более чувствительны к никотину, чем Н – ХР скелетных мышц.
Фармакологические эффекты: малые дозы
Рефлекторное возбуждение дыхания и сосудодвигательного центра (Н – ХР каротидного клубочка).
Выделение адреналина из мозгового вещества надпочечников, ↑ АД, ↑ ЧСС.
Возбуждение ганглиев – эффекты парасимпатической системы (↓ЧСС, тошнота, ↑ моторики кишечника, ↑ секреция …).
Облегчение нервно-мышечной передачи
ЦНС – возбуждение (↑ секрецию АДГ).
Острое отравление: большие дозы Гиперсаливация, тошнота, рвота, понос, брадикардия → тахикардия. ↑ АД, одышка → угнетение дыхания, зрачки расширены ↔ сужены, нарушение слуха, зрения, судороги. Смерть от паралича дыхания. Помощь: поддержание дыхание.
ФК: никотин хорошо всасывается со слизистых оболочек и кожи, метаболизм происходит в печени, почках, легких. Эмбриотоксичен, выделяется с молоком матери.
Медицинское значение Н-ХМ ограниченно.
Алкалоиды ЛОБЕЛИН, ЦИТИЗИН (цетитон 0,15% р-р) – являются дыхательными аналептиками рефлекторного типа. Возбуждая Н-ХР каротидного клубочка, они вызывают сильное, но кратковременное возбуждение дыхательного центра (2-5 мин) огут ↑ АД за счет ↑ симпатических ганглиев надпочечников (лобелин). Цититон сильнее на дыхание[1.3].
ПК: рефлекторная остановка дыхания при отравлении морфином, барбитуратами. СО2, НСN во время операций, травм, утопления, асфексии ….
Препараты облегчающие отвыкания от курения:
Назначают курсами по схеме с уменьшением дозы чтоб снизить абстиненцию.
Раньше: 1. «ТАБЕКС» - табл., на основе цитизина. Взаимодействует с теми же рецепторами, но менее токсичен. Сегодня – содержащие никотин в микродозах.2. НИКОРЕТТЕ – жевательные резинки (воспаления во рту). 3. НИКОТИНЕЛЛ ТДТС 4. ВАРЕНИКЛИН (чампикс) – агонист-антагонист никотиновых рецепторов.
Никотиновая зависимость = болезнь.
Подход должен быть комплексный:1. желание человека. Каждая последующая попытка более удачна (как правило)2. а) медикаментозное лечение б) немедикаментозное лечение (иглотерапия …) в) психотерапия (условный рефлекс …)
ГАНГЛИОБЛОКАТОРЫ
(Бензогексоний, гигроний, арфонад, Пентамин, пирилен)
Ганглиоблокаторы препятствуют действию ацетилхолина на нейрональные Н-холинорецепторы вегетативных ганглиев (симпатических и парасимпатических),мозгового слоя надпочечников и каротидных клубочков, не влияют на эволюционно более древние Н-холинорецепторы скелетной мускулатуры.
ЭФФЕКТЫ БЛОКАДЫ СИМПАТИЧЕСКИХ ГАНГЛИЕВ
Ортостатическая гипотензия Ганглиоблокаторы снижают АД, блокируя Н-холинорецепторы симпатических ганглиев и мозгового слоя надпочечников.Ганглиоблокаторы расширяют артерии и вены и вызывают значительную ортостатическую гипотензию; расслабляя прекапиллярные сфинктеры, улучшают кровообращение и микроциркуляцию в тканях при шоке, инфекционных токсикозах, ожоговой болезни, пневмонии. Повышает частоты сердечных сокращений Расширение зрачков, Ухудшение аккомодации (циклоплегия) Желудок, Уменьшение тонуса и перистальтики, запор, снижение секреторной функции желез желудка и поджелудочной железы Задержка мочи Сухость во рту, Сухость кожи Снижают преднагрузку (расширяют вены) и постнагрузку на сердце (расширяют артерии).
После инъекции ганглиоблокаторов больные должны 2 — 2,5 ч лежать во избежание ортостатического коллапса.
Ортостатический гипотензивный эффект ганглиоблокаторов находит применение при следующих ситуациях:·отек мозга, · отек легких при острой левожелудочковой недостаточности; · управляемая артериальная гипотензия в хирургии (для снижения риска кровотечения вливают в вену гигроний или арфонад, оперируемую область приподнимают, чтобы кровь оказалась внижележащих сосудах);· купирование гипертонического криза и расслаивающей аневризмы аорты[3].
ЭФФЕКТЫ БЛОКАДЫ ПАРАСИМПАТИЧЕСКИХ ГАНГЛИЕВ
Расслабление гладких мышц бронхов, кишечника, желчевыводящих и мочевыводящих путей.
Спазмолитический эффект ганглиоблокаторов используют для купирования бронхоспазма, спастической непроходимости кишечника, почечной и печеночной колик.
• Снижение секреторной функции потовых, слезных, слюнных, бронхиальных желез и секреции желудочного сока
• Антисекреторное влияние ганглиоблокаторов находит применение для лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Препараты тормозят продукцию желудочного сока, нормализуют тонус пилорического сфинктера, улучшают регенерацию слизистой оболочки желудка.Кроме того, ганглиоблокаторы вызывают расширение зрачков и нарушение аккомодации.
• Пахикарпин стимулирует сокращение матки, что обусловлено его прямым влиянием на миометрий и блокадой симпатических ганглиев. Этот препарат назначают при слабости родовой деятельности, особенно он показан роженицам, страдающим артериальной гипертензией. Известны случаи использования пахикарпина с целью криминального аборта.
Побочное действие ганглиоблокаторов — ортостатический коллапс, приступы стенокардии,
• атонический запор, задержка мочи (с развитием цистита), сухость кожи, слизистой оболочки рта,гортани, торможение секреции желудочного сока, расширение зрачков, увеличение внутриглазного давления, паралич аккомодации. Третичные амины проникают в ЦНС и могут вызывать тремор,нарушение мышления и памяти. При отравлении возникают психомоторное возбуждение и судороги.Антидотом при интоксикации ганглиоблокаторами служит антихолинэстеразное средство прозерин. Назначают также a-адреномиметики норадреналин и мезатон для устранения коллапса.
МИОРЕЛАКСАНТЫ (КУРАРЕПОДОБНЫЕ СРЕДСТВА)
Миорелаксанты, избирательно воздействуя на Н-холинорецепторы нервно-мышечных синапсов,вызывают обратимый паралич скелетной мускулатуры. Препараты этой группы используют в анестезиологии.
Кураре — стрельный яд индейцев Ориноко и Амазонки, смесь соков и экстрактов деревьев
• Strychnos toxifera (токсиферины) и Chondrodendron tomentosum с добавлением яда змей.
• Действующее вещество кураре — алкалоид d-тубокурарин.
• По механизму действия миорелаксанты разделяют на две группы антидеполяризующие и деполяризующие.
• АНТИДЕПОЛЯРИЗУЮЩИЕ МИОРЕЛАКСАНТЫ (ПАХИКУРАРЕ)
• Механизм действия антидеполяризующих миорелаксантов — конкурентный антагонизм с
ацетилхолином в отношении Н-холинорецепторов скелетной мускулатуры. Блокада Н-холинорецепторов, стабилизируя потенциал покоя в концевой пластинке, вызывает вялый паралич скелетных мышц. В больших концентрациях миорелаксанты прямо нарушают проводимость открытых натриевых каналов скелетных мышц.
(ТУБОКУРАРИН-ХЛОРИД, ПИПЕКУРОНИЯ БРОМИД, АТРАКУРИЯ БЕСИЛАТ, МИВАКУРИЯ ХЛОРИД )
При введении антидеполяризующих миорелаксантов скелетные мышцы парализуются в определенной последовательности. Сначала расслабляются наружные мышцы глаз, среднего уха, пальцев рук и ног, затем — мышцы лица, шеи, конечностей, туловища, межреберные мышцы, в последнюю очередь — диафрагма. Восстановление тонуса скелетных мышц происходит в обратном порядке.Антагонистами антидеполяризующих миорелаксантов являются обратимые блокаторы холинэстеразы с никотиноподобным действием — прозерин, галантамин, хинотилин. Они вызывают в нервно-мышечных синапсах накопление ацетилхолина, который вытесняет антидеполяризующие миорелаксанты из связи с Н-холинорецепторами. Декураризацию проводят, когда объем вентиляции легких достигает 20 — 30 % нормального объема. Действие большинства деблокирующих средств короче, чем миорелаксантов. Это создает опасность рекураризации с возвратом паралича дыхательной мускулатуры.
ДЕПОЛЯРИЗУЮЩИЕ МИОРЕЛАКСАНТЫ (ЛЕПТОКУРАРЕ)
Представителем деполяризующих миорелаксантов является ДИТИЛИН . Дитилин, возбуждая Н-холинорецепторы, вызывает стойкую деполяризацию концевой пластинки скелетных мышц. Это нарушает проведение потенциала действия. В первый момент после введения дитилина возникает фасцикуляция мышц, затем развивается вялый паралич.Во время деполяризации скелетные мышцы теряют ионы калия, что может становиться причиной мышечной слабости и значительной гиперкалиемии. Последняя сопровождается остановкой сердца, особенно у больных сердечной недостаточностью.
МИДОКАЛМ (ТОЛПЕРИЗОН) снижает повышенный тонус скелетных мышц, устраняет их ригидность, улучшает произвольные движения. Он подавляет функцию ретикулярной формации заднего мозга, блокирует Н-холинорецепторы ЦНС, проявляет миотропные спазмолитические и сосудорасширяющие свойства. Применяется внутрь, в мышцы и вену при спастичности у пациентов с рассеянным склерозом, энцефаломиелитом, болезнью Литтла, а также при облитерирующих заболеваниях сосудов[2.3].
ПРИМЕНЕНИЕ МИОРЕЛАКСАНТОВ
1. Расслабление мышц гортани и глотки для облегчения интубации при ингаляционном наркозе и искусственной вентиляции легких (применяют миорелаксант короткого действия — дитилин).
2. Вправление вывихов, репозиция обломков костей при переломах (вводят дитилин в дозе, не вызывающей паралича дыхательной мускулатуры).
3. Операции на органах брюшной и грудной полостей под наркозом с искусственной вентиляцией легких (глубину наркоза ограничивают уровнем, когда происходит выключение сознания и рефлексов).
4. Столбняк, тяжелые судорожные припадки, электросудорожная терапия.
5. Спастичность при болезни Паркинсона, энцефалите, арахноидите и других нарушениях функций пирамидной и экстрапирамидной систем (назначают внутрь мелликтин совместно с транквилизаторами или баклофеном).
Миорелаксанты (особенно антидеполяризующие) противопоказаны при миастении.
Тубокурарин-хлорид блокирует вегетативные ганглии, тормозит секрецию адреналина ивследствие этого вызывает артериальную гипотензию. Панкурония бромид сильнее другихмиорелаксантов блокирует М-холинорецепторы с развитием тахикардии и артериальнойгипертензии.Четвертичные амины (преимущественно тубокурарин-хлорид, атракурий и цисатракурий) освобождают из тучных клеток гистамин, что сопровождается бронхоспазмом, бронхореей, саливацией и снижением АД. Особенно тяжелые осложнения могут развиваться при введении деполяризующего миорелаксанта дитилина. Дитилин, проявляя свойства ганглиостимулятора, повышает АД; вызывает спазм наружных мышц глаза и сдавление глазного яблока (противопоказан при операциях в офтальмологии). Его миопаралитическое действие у некоторых больных удлиняется до 3 — 5 ч.Причины пролонгированного эффекта — дефект псевдохолинэстеразы или «двойной блок». Меньшее значение имеют тяжелые заболевания печени и переливание плазмозаменителей при кровопотере. Гидролиз дитилина ускоряют введением препарата псевдохолинэстеразы или переливанием 500 мл донорской крови.