Больной расулов сабир 1952 г р. доставлен самотеком в сопровождении дочери

23.02.2013 15.30 Осмотр деж. невропатолога в приемном отделении.
Больной РАСУЛОВ САБИР 1952 г.р. доставлен самотеком в сопровождении дочери.

ЖАЛОБЫ: со слов больного на сильное головокружение, тошноту, многократную рвоту, гнусавость голоса, нарушение глотания, поперхивания, нарушение координации в конечностях, повышение АД, головнқе боли.
АНАМНЕЗ МОРБИ: со слов дочери больной ранее ничем не страдал, регулярно какие-либо препараты не принимает. В 2005 году перенес травму правого глаза, по поводу которой произведена операция энокуляция правого глазного яблока. Ухудшение состояния с 15.30 22.02.2013, когда на фоне повышения АД до 140 мм.рт.ст. ( при рабочем АД 110/70) у больного внезапно развилось сильное головокружение, тошнота, рвота, во время рвоты больной упал с кровати, ударился головой об пол. В последующем состояние больного без улучшения, присоединились гнусавость голоса и глотательные нарушения. Утром 23.02.2013 больной обратился в частную клинику ШОХ, где после осмотра невропатолога был выставлен диагноз ОНМК и направлен в РНЦЭМП.
ОБЪЕКТИВНО: Общее состояние больного тяжелое по характеру основного заболевания. Сознание сохранено. Вступает в речевой контакт, ориентирован, положение вынужденное из-за головокружения. Кожные покровы и слизистые оболочки обычной окраски. Отеков нет. Периферические лимфоузлы не пальпируются. КМС без деформаций. Дыхание самостоятельное, через естественные дыхательные пути. ЧДД 20 в мин. В легких везикулярное дыхание, ослабленное в н/о. застойные хрипы в н/о. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Пульс 80 уд. в мин., ритмичный, АД 110/70 мм.рт.ст. Язык сухой, обложен белым налетом. Живот мягкий, б/б при пальпации. Печень и селезенка не пальпируется, перистальтика определяется. Область почек без особенностей. С-м поколачивания отр. с двух сторон. Диурез в норме.
НЕВРОСТАТУС: Правое глазное яблока отсутствует. Фотореакция слева вызывается. Движение левого глазного яблока не ограничено. Установочный горизонтальный нистагм при взгляде в обе стороны. Лицо симметричное, язык в полости рта по средней линии. Глоточный рефлекс снижен с 2х сторон, гнусавость голоса. Парезов в конечностях нет, сухожильные рефлексы вызываются Д = С. Симптом Бабинского - намек с 2хсторон. Менингеальных симптомов нет. Речь нарушена по типу дизартрии. Координаторные пробы выполняет с интенцией и атаксией с 2х сторон.
ЛОКАЛЬНО: в правой лобно-теменной области имеется ссадина размерами 4х4 см.
Предварительный диагноз:
Осн: ОНМК в ВББ с бульбарным синдромом от 22.02.2013
Фон: ГБ 3 ст. Риск 4 ст. Атеросклероз общий и сосудов головного мозга.


РЕК-НО: КТ головного мозга. ЭКГ, Ре-скопия ОГК, ОАК, ОАМ.

Деж. невропатолог: Мубараков Ш.Р.

23.02.2013 15.50 ОБОСНОВАНИЕ КТ головного мозга
Учитывая бульбарную симптоматику (глотательные, координаторные нарушения), следы травмы на голове для исключения структурных изменений головного мозга необходимо КТ головного мозга.
СОГЛАСОВАНО в зам. директором Гулямовым Б.Т.


Деж. невропатолог: Мубараков Ш.Р.