Муассаса номи

Формат А–4

Ўзбекистон Республикаси Соғлиқни сақлаш вазирлиги ______________________ Муассаса номи

Ўзбекистон Республикаси Соғлиқни сақлаш вазирининг 2017 йил 25 декабрдаги № 777-сонли буйруғи билан тасдиқланган 220- рақамли тиббий хужжат шакли

№____________

ВАССЕРМАН РЕАКЦИЯСИГА ҚОН ТАҲЛИЛИ ВА БОШҚАЛАР

20______йил «_____»_________________
биомаҳсулот олинган сана

Фуқаро ________________________шифокор________________га

Муассаса _________________бўлим_________________________

Касаллик тарихи _________________________________________

I. СЕРОРЕАКЦИЯ

Вассерман бўйича ________________________________________
_________________________________________________натижа

II. ЧЎКМА РЕАКЦИЯЛАРИ

Кан______________________________________________натижа

Закс Витебский /Цито Холь/__________________________натижа
Закс Георги _______________________________________натижа
Мейник___________________________________________натижа

Текширишларни бажарди ______________________

20____й. «_____»____________________