Национальная палата инновационного здравоохранения республики узбекистан

1. Основная часть
В настоящее время, в сложившихся социально-экономических условиях одной из важнейших задач и составной частью государственной социальной политики являются охрана здоровья и обеспечение населения доступной, безопасной и качественной медицинской помощью.
Всё возрастающая агрессивность применяемых медицинских технологий привела к увеличению риска развития серьезных осложнений и снизила безопасность оказания медицинских услуг. Согласно недавнему исследованию Института Джона Хопкинса (2016 г.), более 250000 человек в США умирают каждый год из-за медицинских ошибок, что делает их третьей по значимости причиной смерти после болезней сердца и рака. Исследователи подчеркнули, что гибель пациента в большинстве случаев провоцируют не "плохие доктора", а системные ошибки, такие как недостаточный уход, несвоевременная, недостаточная или ошибочная диагностика, неверное лечение, отсутствие взаимодействия между медицинскими службами. В Германии нет единой службы, подсчитывающей ежегодное количество жалоб пациентов и врачебных ошибок. Согласно законодательным нормам о врачебной ошибке говорят в случае, если стандарты были нарушены. Свою статистику ведут сразу несколько ассоциаций страховщиков и экспертные сообщества. Например, в 2016 году в Медицинскую службу больничного страхования Германии поступило свыше 15 тысяч жалоб на допущенные врачами ошибки, и более чем в 4 тысячах случаев жалобы признаны обоснованными.
Таким образом, даже в странах с высокими расходами на здравоохранение (в США — 14% внутреннего валового продукта (ВВП), в Германии — 11,1 % ВВП) проблемы качества медицинской помощи по-прежнему актуальны. Ятрогения, возникающая на фоне применения таких агрессивных технологий, в том числе выполнения манипуляций (например, интубация трахеи, катетеризация центральных и периферических вен), определяется уровнем так называемых «ручных навыков» (handskills). Способность выполнять их технически грамотно требует постоянного функционирования контрольных механизмов, направленных на предотвращение осложнений.
Повышение качества медицинской помощи для большинства стран является одним из основных направлений реформ систем здравоохранения и оказания услуг. По данным ВОЗ, все страны сталкиваются с проблемами обеспечения доступности, равноправия, безопасности и участия пациентов, а также совершенствования навыков и умений, технологий и внедрения доказательной медицины при имеющихся ресурсах. Выделяют 4 основных критерия качества медицинской помощи:

• 
  эффективная и своевременная помощь
  
• 
  эффективное использование ресурсов
  
• 
  результативность лечения
  
• 
  удовлетворение потребностей пациентов
  

Управление качеством должно включать в себя следующие необходимые компоненты: оценку и контроль качества, улучшение качества, обеспечение качества. Обеспечение качества включает в себя три важных критерия: оно является непрерывным, имеет различные методы измерения улучшения качества (индикаторы), а также проводит четкое различие между внутренними и внешними подходами к оценке качества.
С начала 90-х годов прошлого века проводятся исследования о факторах, влияющих на качество медицинской помощи. За это время были определены большие различия в тактике ведения больных в разных учреждениях медицинской помощи и на ее различных этапах (первичная помощь, стационарная помощь, экстренная помощь), а также накоплены факты о ненадлежащем качестве оказания медицинских услуг. Факты ненадлежащего качества отмечаются во всех странах мира, однако имеются данные, что ненадлежащее качество медицинской помощи особенно характерно для бедной экономики (развивающихся стран и стран с переходной экономикой) и государственных больниц в бедных районах развитых стран, что обусловлено плохим состоянием инфраструктуры медицинских учреждений, старостью и изношенностью оборудования, отсутствием у врачей мотивации и возможности регулярно повышать свои профессиональные знания и навыки.
В соответствии с рекомендациями рабочей группы по обеспечению качества Европейского регионального бюро ВОЗ деятельность по контролю и обеспечению качества медицинской помощи должна осуществляться с учетом четырех компонентов:

1. 
   безопасности медицинской помощи;
   
2. 
   доступности медицинской помощи;
   
3. 
   оптимальности медицинской помощи;
   
4. 
   удовлетворенности пациентов.
   

Качество медицинской помощи – совокупность характеристик, подтверждающих соответствие оказанной медицинской помощи имеющимся потребностям пациента, его ожиданиям, современному уровню медицинской науки, технологиям и стандартам.

Выделяют следующие характеристики качества медицинской помощи:

• 
  профессиональная компетенция;
  
• 
  доступность;
  
• 
  межличностные взаимоотношения;
  
• 
  эффективность;
  
• 
  непрерывность;
  
• 
  безопасность;
  
• 
  удобство;
  
• 
  соответствие ожиданиям пациентов.
  

Для разных групп «качество» означает разные характеристики по степени важности. Для врача качественное лечение, прежде всего определяется его техническим исполнением (непосредственно выполнение лечения, проведение процедуры, операции), для пациента - важнее кажутся межличностные взаимоотношения с врачом, факторы комфорта и удобств, а для администрации медицинской организации и плательщиков за медицинские услуги самыми важными свойствами качественной помощи являются эффективность работы, экономность затрат.
Доктор А. Донабедиан (1966 г.) выделил три главных направления работы по обеспечению качества медицинской помощи: совершенствование структуры, процесса (технологии) и результата. Взаимосвязь структуры, процесса и результата получала название «триады Донабедиана».
Качество структуры – описывает условия оказания помощи, включающее квалификацию кадров, наличие и состояние оборудования, состояние помещений, лекарственное обеспечение, наличие и пополнение расходных материалов, рациональность использования ресурсов и т.д.
Качество технологий – компонент медицинской помощи, описывающий, насколько комплекс лечебных мероприятий конкретному больному был оптимален; технологии профилактики, диагностики, лечения, реабилитации – оценивается как соблюдение принципов стандартов.
Качество результата – компонент качественной медицинской помощи, описывающий отношение достигнутых фактических результатов с реально достижимыми; достижение принятых клинических показателей и соотнесение их с экономическими (результат – затраты).
Таким образом, для совершенствования деятельности по обеспечению качества медицинской помощи необходимо:

• 
  создать соответствующую законодательную и нормативно-правовую базу по регулированию механизмов обеспечения качества медицинской помощи;
  
• 
  привести в соответствие с нормативно-правовой базой структуры и ресурсы (кадровые, финансовые, материальные и информационные);
  
• 
  создать соответствующие технологические стандарты и стандарты на результаты и эффективнее контролировать выполнение медицинских технологий.
  

Устойчивое повышение качества медицинских услуг будет обеспечиваться посредством внедрения аккредитации медицинских организаций на предмет соответствия национальным стандартам качества и безопасности в области здравоохранения.
В Республике Узбекистан с 2021 года планируется внедрение механизмов аккредитации медицинских учреждений в целях признания соответствия оказываемых медицинских услуг установленным требованиям и стандартам в области здравоохранения, а также для проведения оценки профессиональной подготовленности и подтверждения соответствия квалификации специалистов в области здравоохранения. В настоящее время разрабатываются стандарты аккредитации на основе международных требований норм безопасности и качества медицинских услуг.
Примерами таких требований являются международные цели безопасности пациента, включающие идентификацию пациента, точную передачу информации, обращение с медикаментами высокого риска, хирургическую безопасность (предоперационная верификация, тайм-аут, маркировка области хирургического вмешательства), профилактику внутрибольничных инфекций через гигиену рук а также профилактику падений. Данные стандарты включают в себя не только непосредственный контакт сотрудников медицинской организации с пациентами, но также подготовку и обучение персонала, распределение служебных полномочий, принципы управления клиникой и аудит, исследовательскую деятельность, этические стандарты и т.д.

• 
  Системы аккредитации помогают установить объективные показатели для независимой экспертной оценки качества и продемонстрировать уровень менеджмента данной медицинской организации при регулировании вопросов качества медицинского обслуживания.
  

Актуальность и важность разработки стандартных операционных процедур (СОП), как важнейшего элемента системы управления качеством медицинской помощи еще подчеркивалась в 70-х годах прошлого века. Исторический вклад в разработку СОП в клинической практике внесли национальные этические комитеты различных стран. Так, в 1978 г. в Канаде был создан Совет по медицинским исследованиям, который впервые опубликовал перечень СОП для исследовательских комитетов. Важность разработки СОП подчеркивается и в документах, определяющих требования к надлежащей клинической практике (GCP — Good Clinical Practice), что обусловлено целью добиться наибольшей достоверности получаемой информации путем ее унификации и формализации [2].
В нашей стране Агентством по развитию фармацевтической отрасли при Министерстве здравоохранения Республики Узбекистан в 2016 году разработан Государственный стандарт Узбекистана “Надлежащая Клиническая Практика”, который распространяется на все виды клинических исследований, и устанавливает планирование, организацию, проведение, документирование клинических исследований, а также анализ и представление их результатов, служит гарантией достоверности и точности полученных данных и представленных результатов, а также обеспечивает защиту прав, здоровья и конфиденциальности субъектов исследования.
Разработка СОП направлена на унификацию действий при выполнении конкретных процессов, связанных со специальными исследованиями, манипуляциями или лабораторными процедурами.
Наличие СОП является обязательным требованием индустриальной системы управления качеством Деминга, является элементом международных стандартов, разработанных Международной организацией по стандартизации (ISO), и другими международными регламентами в области качества.
Концепцию непрерывного улучшения качества, как новую философию управления, разработал американский специалист в области качества доктор В. Е. Деминг (W.E. Deming, 1986). Стержневым принципом философии Деминга является стремление к постоянному усовершенствованию продукции или услуг. Основные положения нового подхода доктор Деминг сформулировал как четырнадцать принципов управления. Суть подхода Деминга в том, что причины низкой эффективности и плохого качества чаще всего заложены в системе, а не в работниках. Поэтому для улучшения производственных результатов руководители должны корректировать саму систему.
На основе работ У. Шухарта (Walter Shewhart), Дэминг описал знаменитый цикл непрерывного улучшения работы: «Планирование - исполнение - изучение - устранение» (англ. Plan-Do-Study-Act, PDSA) [11]. Цикл PDSA - это самый распространенный метод (инструмент) для улучшения качества работы.
В идеале система управления качеством каждой медицинской организации должна сопровождать каждого пациента, любого возраста и пола на всех этапах оказания медицинской помощи, начиная от динамического наблюдения здорового пациента на территориальном участке, при оказании амбулаторного и стационарного лечения, до врачебного и сестринского наблюдения после выписки из стационара.
Центральное место в данной цепи принадлежит стандартным операционным процедурам, которые на постоянной и систематической основе оценивают деятельность медицинской организации.
СОП содержат в себе не только требования при непосредственном контакте «врач-пациент» или «медицинская сестра-пациент», но также принципы повышения потенциала сотрудников, их подготовку и обучение, распределение полномочий, принципы управления и другое.
Одним из элементов такого регулирования могут выступать СОП на конкретные манипуляции и неукоснительное соблюдение их при выполнении.
Как известно, медицинскими организациями многих стран выбрана стратегия, нацеленная на повышение качества и снижение (необоснованных) затрат. Это - требование сектора здравоохранения, сформированное ожиданием пациентов, плательщиков за медицинские услуги, государств и прочих заинтересованных сторон. Концепция улучшения качества медицинской помощи известна давно, но сегодняшнее отличие состоит в агрессивности и масштабности усилий, нацеленных на повышение качества и безопасности медицинской помощи.
СОП определяет порядок выполнения пошаговых действий для конкретной задачи. Способность выполнять их технологически грамотно требует постоянного функционирования контрольных механизмов, направленных на предотвращение осложнений. При этом каждый сотрудник несет ответственность за качество оказываемой медицинской помощи и повышение ее безопасности.
СОП разрабатывается для каждой медицинской организации индивидуально, поскольку зависит от типа, мощности, структуры, материально-технического обеспечения, укомплектованности кадрами медицинской организации, оказывающих помощь в конкретных условиях. СОП может разрабатываться как самостоятельно, без привязки к какому-либо клиническому протоколу, так и в рамках разработки конкретного протокола. В рамках клинических протоколов стандартные операционные процедуры следует рассматривать как процедуры, обеспечивающие выполнение требований клинического протокола (оказание предусмотренных протоколом медицинских услуг, назначение лекарственных средств, обеспечение преемственности и этапности в оказании медицинской помощи; управление качеством медицинской помощи с использованием протокола).
В совокупности стандартные операционные процедуры охватывают следующие организационные процедуры: разработку, согласование, утверждение, распределение, пересмотр, обновление, защита, сроки сохранения документов, изъятие устаревших документов, использование системы нумерации документов, обязанности и ответственность персонала, обучение персонала, систему контроля.