Ўзбекистон Республикаси Соғлиқни сақлаш Вазирлиги Муассаса номи

Ўзбекистон Республикаси Соғлиқни сақлаш Вазирлиги ________Муассаса номи ______________

Ўзбекистон Республикаси Соғлиқни сақлаш Вазирининг 31.12.2020 йил 363-сонли буйруқ билан тасдиқланган 195-рақамли тиббий хужжат шакли

Ўқув юртлари талабаларининг вақтинча меҳнатга лаёқатсизлиги, касаллиги карантини ва спорт мактаби, мактаб, мактабгача таълим муассасаларига қатнашмаганликларининг бошқа сабаблари хақида
МАЪЛУМОТНОМА №___
________________________________________________________________________________
(керагини чизинг)
Талаба, ўқувчи, спорт мактаби, мактабгача таълим муассасасига қатнайдиган болалар учун (керагини чизинг)
Берилган санаси «____»__________________ 20___ йил
________________________________________________________________________
(ўқув маскани, мактабгача таълим муассасасининг)
________________________________________________________________________
номи
Фамилияси, исми _________________________________________________________
Туғилган сана (йил, ой, 1 ёшгача болалар учун куни хам кўрсатилсин) ____________
_________________________________________________________________________
Касаллик диагноз (қатнамаганликнинг бошқа сабаблари)
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Юқумли касаллиги бор бемор билан контактда бўлган (йўқ,ха)
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________ (чизинг,ёзинг)
Машғулотлардан, мактабгача таълим муассасасига боришдан озод этилди.

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________
____________дан _____________________гача
____________дан ______________________гача
Муассасанинг
М.Ў. Шифокор имзоси___________