Ilova 1 tasdiqlayman

Ilova 1

TASDIQLAYMAN

N-1 uch nusxada to‘ldiriladi. __________________

korxona rahbari

«____» __________ 20 yil
DALOLATNOMA №____

Ishlab chiqarishdagi baxtsiz xodisalarni va xodimlar salomatligining boshqa xil zararlanishini tekshirish to‘g‘risida
1. Korxona nomi ______________________________________________________

1.1. Korxonaning manzili _____________________________________________

(viloyat, shahar, tuman, ko‘cha, uy)

1.2. Mo‘lkchilik shakli _________________________________________________

(davlat aksiyadorlik, xususiy va x.)

1.3. Baxtsiz xodisa yuz bergan joy ______________________________________

(bo‘linma, sex)

2. Vazirlik, korporatsiya, uyushma, konsern _______________________________

3. Xodimni yo‘llangan korxona _________________________________________

(nomi, manzili, vazirlik)

______________________________________________________________________(korporatsiya,_uyushma,_konsern)'>____________________________________________________________________

(korporatsiya, uyushma, konsern)

4. Jabrlanuvchining familiyasi, ismi va otasining ismi ____________________________________________________________________

5.Jinsi, erkak, ayol (tagiga chizilsin)

6.YOshi (to‘liq, yillar soni ko‘rsatilsin) ________________________________

7.Kasbi, lavozimi ___________________________________________________

7.1.Gazarazryadi, klassi _______________________________________________

8.Baxtsiz xodisa yuz berganda bajarilayotgan ish bo‘yicha staji

____________________________________________________________________

9. Mehnat xavfsizligi bo‘yicha yo’l-yo‘riq o‘qitish:

9.1. Kirish yo’l-yo‘riq (sana)_________________________________________

9.2. Mehnat xavfsizligi bo‘yicha o‘qitish (sana) ___________________________

9.3. Birlamchi (davriy) yo’l-yo‘riq (sana) ________________________________

9.4. O‘ta xavfli ishlar uchun bo‘limlarni tekshirish (sana) _________________ ______

9.5. Ishga kirayotganida va davriy tibbiy ko‘rikdan o‘tganligi ____________________________________________________________________

10. Baxtsiz xodisa yuz bergan sana va vaqt ________________________________

(yil, kun, oy)

___________________________________________________________________

(ish boshlashdagi to‘liq soatlar soni)

11.Baxtsiz xodisa holati _____________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________

11.1.Baxtsiz xodisa sabablari _________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________

11.2. Jarohat etkazilishiga sabab bo‘lgan asbob-uskuna_____________________ ______________________________________________________

11.3. Jabrlanuvchining xushyorligi (alkogol yoki narkotik ta’siridaligi)

_________________________________________________________

(tibbiy xulosaga binoan)

11.4. Tashxis_________________________________________________________

(dastlabki, oxirgi)

12. Baxtsiz xodisa sabablarini bartaraf etish tadbirlari:

T/r	Tadbirlar nomi	Bajarish muddati	Bajaruvchi	Bajarilishi haqidagi belgi

13. Mehnat to‘g‘risidagi qonunchilik, mehnatni muhofaza qilish qoidalari va me’yorlari buzilishga yo‘l qo‘ygan shaxslar

____________________________________________________________________

(F.I.O., lavozimi, korxona nomi)

____________________________________________________________________

(ular tomonidan buzilgan qonunlar, qoidalar va me’yoriy hujjatlarning moddalari, bandlari)

14. Baxtsiz xodisa guvohlari ___________________________

Dalolatnoma tuzildi ________________________________

(yil, kun, oy)

Komissiya raisi ____________________________________

(F.I.O., imzo)

Komissiya a’zolari __________________________________

(F.I.O., imzo)