Молочной железы

170. Этап расширенной радикальной магтэктомип (вариант Хшщнна): мобилизованная мол о ч н а я жсмн'ла ни<'<т<- с больший и малой 1 р \ д н ы м н м ы ш ц а м и , клетчаткой подключичной,
подмышечной и подлопаточной областей обернута полотенцем.
Пунктиром обозначены лянмн parr ^нии грудины и можрсшгрныь ммнш в первом мгжргбсрьг. В рзмкг:
выделение внутренних грудных сосудов в первом мсжреберье.
171.Хрящи 11~!V р<>б«р
гечены, мышсчао-арящевой
лоскут итиедеи. iiJicujia обнажена.
пластинку грудины. При этом проводникооан тупая часть долота отодвигает
подлежащую плевру.
Острыми крючками приподнимают и отводит кнаружи отсеченный край
грудины и тупо отслаивают подлежащий листок париетальной плевры, для
чего хирург переходит на противоположную сторону. После этого становятся хорошо видны идущие по внутренней поверхности грудной стенки на
расстоянии 1—1 ,о см от края грудин ы внутренние грудные сосуды (ипутрснпие грудные артерия и вена) и сопровождающие их лимфатические сосуды,
покрытые внутритруднои фасцией (рис.171).
Резекционным ножом изнутри пересекают реберные хрлщи II—IV ребер, отступя на 3—4 см от грудипореберных сочленений. Резецированный
участок грудины и ребер удаляют единым блоком с молочной железой.
грудными мышцами, фасциями и клетчаткой подключичной, подмышечной и подлопаточной областей. Проводят дополнительный гемостаз.
Дефект грудной стенки укрывают медиальной частью ключичной порции большой грудной мышцы, отсеченной у прикрепления к плечу и повернутой книзу (рис.172). Если ключичной п и р п ип большой грудной мышцы
недостаточно для укрытия дефекта, то используют часть зубчатой мышцы,
которую пересекают кзади от задней подмышечной линии и поворачивают
кпереди, фиксируя к краям дефекта. Дефект можно укрыть свободным лоскутом широкой фасции бедра или ограничиться подшиванием кожного
лоскута к краям дефекта.
Допустимо раздельное удаление нарастсрнальной клетчатки. Для этого
после завершения радикальной мастзктомии и перевязки внутренних грудных сосудов в первом и четвертом межреберных промежутках хирург вводит кончик указательного пальца левой руки в первый промежуток, приподнимает II ребро и резекционным ножом осторожно, чтобы не ранить
плевру, пересекает его хрящевую часть непосредственно у грудино-реберного сочленения (рис.173). При левосторонней мастэктомии этот этап операции удобнее производить, начиная снизу, т.е. с четвертого межреберья.
Отслаивают париетальную плевру, которую довольно легко удается отодвинуть тупфером кнутри.
Продолжая разрез книзу под контролем пальца, подведенного под II
ребро, рассекают межреберные мышцы во втором мсжреберье, затем пересекают хрящевой конец III и IV ребер. При этом становятся хорошо видны
внутренние грудные сосуды, расположенные на внутренней поверхности
реберных хрящей приблизительно на расстоянии 1 см от их края. Перейдя
на противоположную сторону операционного стола, хирург отделяет париетальную плевру от грудной стенки в области II—IV ребер и отслаивает парастернальную клетчатку от 11—IV реберных хрящей, потягивая за лигатуры, наложенные на внутренние грудные сосуды. При этом аесшггент приподнимает
острыми крючками пересеченные концы реберных хрящей (рис.174,а).
Удаляют параетерпальную клетчатку вместе с внутренними грудными
сосудами и лимфатическими узлами (рис.174,6). Фиксируют лавсановыми
швами пересеченные хрящевые концы II—IV ребер к грудине (рис.174,а),
ушивают рассеченные межреберные мышцы. Дренируют рану так же, как