Методичні рекомендації з написання історії хвороби пацієнта терапевтичного профілю.

КЗ ЛОР «Бориславський фаховий медичний коледж»


МЕТОДИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ
з написання історії хвороби пацієнта терапевтичного профілю.
(для студентів Бориславського фахового медичного коледжу)

ВВЕДЕННЯ

У задачу фельдшера входять: діагностика, лікування і профілактика внутрішніх хвороб. Ці цілі клінічної медицини можуть бути досягнуті тільки на основі вірно встановленого діагнозу, що в свою чергу, можливо тільки за наявністю навичок користування всіма методами клінічного обстеження пацієнта та коли вони застосовуються в чітко розташованій послідовності.

Данні при опитуванні та обстеженні пацієнта повинні бути оформлені студентом у вигляді історії хвороби, складанню якої поможе розташована тут схема.
Історія хвороби повинна бути написана ретельно і акуратно, так як вона являється важливим медичним (статистичним), науково-дослідницьким і юридичним документом, по якому проводиться перевірка студента.
Користування типовою схемою історії хвороби виробляє у студента систему підходу до пацієнта. Ця система потім залишається у студента на протязі всієї подальшої практики, позбавляє його від багатьох помилок під час встановлення діагнозу.
У зв’язку з цим є доречним видання методичних рекомендацій з написання історій хвороб пацієнта терапевтичного профілю.


КЗ ЛОР «Бориславський фаховий медичний коледж»
ІСТОРІЯ ХВОРОБИ

Пацієнт (ка) _______________________________________________________

КЛІНІЧНИЙ ДІАГНОЗ

Основне захворювання ______________________________________________

__________________________________________________________________

Супутнє ___________________________________________________________

__________________________________________________________________

Ускладнення (основного та супутнього захворювання) ___________________

__________________________________________________________________

Куратор ________________________________,

Студент(ка) ____ групи, спеціалізація «Лікувальна справа , Сестринська справа»

Початок курації «____»______________20___р.

Кінець курації «____»_______________20____р.

ПАСПОРТНА ЧАСТИНА

Прізвище, ім’я, по батькові. Стать. Дата народження пацієнта. Місце роботи. Посада. Час, коли поступив пацієнт в лікарню. Клінічний діагноз. Час курації.

Початок _____________________
Кінець ______________________


СКАРГИ ХВОРОГО

Проводиться опитування пацієнта на наявність скарг, які пацієнт пред’являє коли поступає в лікарню. Проводиться деталізація їх (характер, ступінь ураженості, причини, які їх визивають тощо). Якщо є нападоподібний перебіг хвороби, треба ретельно описати початок виникнення нападу, його перебіг, тривалість, які фактори або медикаментозні засоби полегшують стан або припиняють напад.

Після виявлення основних скарг пацієнта проводиться опитування по системам. Доречним є розпочати опитування з тої системи, яка, судячи зі скарг страдає в першу чергу. Це дасть можливість отримати більш об’ємніші знання про характер захворювання, нерідко визначає хід подальшого клінічного мислення, дозволяє не формально, а цілеспрямовано провести опитування по системам, підтвердити перший очікуваний діагноз або виключити його.


ОПИТУВАННЯ ПО ОРГАНАМ І СИСТЕМАМ
(опитування по системам в окремий розділ історії хвороби не вноситься, а проводиться з метою уточнення і деталізації скарг).


- Органи дихання. Слід звернути увагу на: Біль в ділянці грудної клітки при диханні (без зв’язку з диханням). Задишка: інспіраторна, експіраторна, змішана; Тимчасова або постійна. Як давно почалась задишка, умови її появи (під час руху, хвилюванні). Час появи задишки. Положення хворого під час задишки (на боку, ортопноє). Кашель: сухий або вологий. При вологому кашлі слід звернути увагу на характер та кількість мокротиння.


- Серцево-судинна система. Слід звернути увагу на: Серцебиття: при руху, в покої, при хвилюванні, напади пароксизмів. Чи відчуває пацієнт пульсацію в грудній клітці, на шиї, перебої в роботі серця тощо. Болі і неприємні відчуття в області серця в спокої, при фізичному навантажені, при хвилюванні. Їх характер: колючі, ниючі, зжимаючі тощо, як довго такі болі продовжуються. Іррадіація болі, їх інтенсивність, причина, чим знімаються болі.
- Органи шлунково-кишкового тракту. Слід звернути увагу на: Апетит, смак, ковтання, сухість в роті, спрагу. Диспептичні явища: відрижка, печія, нудота та блювання, гикавка, час виникнення.
Важкість і болі в животі: локалізація, зв’язок з прийомом їжі, характер болі, після чого стає легше, періоди загострення болі. Здуття, урчання в животі. Випорожнення: частота, характер випорожнень, присутність слизу, крові. Гази.
Печінка: біль в правому підребер’ї , характер їх, сила іррадіації, зв’язок з прийомом їжі, наявність жовтяниці, підвищення температури, прояви лихоманки.


- Сечовивідна система. Слід звернути увагу на: Порушення сечовипускання. Біль при сечовипусканні. Біль в області нирок, Ії частота, подовженість у часі, іррадіація. Відчуття важкості та болю в надлобковій області.


- Нервова система. Слід звернути увагу на: Головний біль, головокружіння, пам’ять, настрій, роздратованість, інші порушення емоційної сфери, працездатність. Сон, сновидіння.


- Органи відчуття. (слух, зір). Наявність або відсутність порушень.


- Органи руху. Слід звернути увагу на: Біль в суглобах, м’язах. Порушення конфігурації суглобів.


- Підвищення температури. Потовиділення, в тому числі в нічний час, озноби.
ІСТОРІЯ ТЕПЕРІШНЬОГО ЗАХВОРЮВАННЯ