Методичні рекомендації з написання історії хвороби пацієнта терапевтичного профілю.

(anamnesis morbi)

Анамнез починається з вказівок, коли, де і при яких обставинах з’явилися перші ознаки захворювання (з їх характеристикою). Визначаються можливі причини, які викликали захворювання. Ретельно, в хронологічній послідовності, описується як розвивався кожний симптом, приєднання нових і подальший їх розвиток. Яке було лікування раніше, його ефективність. Відображуються рецидиви, причини їх виникнення, частота, подовженість у часі ремісії. Ретельно описується останнє загострення, вказуються причини теперішньої госпіталізації в лікарню. (загострення стану, уточнення діагнозу, планове обстеження). Відмічається працездатність за період захворювання. Описується динаміка захворювання і ефективність лікування від моменту госпіталізації до початку курації.

ІСТОРІЯ ЖИТТЯ ХВОРОГО
(anamnesis vitae)

Анамнез включає в себе визначення: Місця народження пацієнта. Розвиток в дитячі і шкільні роки. Початок трудової діяльності і подальша робота (професійний маршрут, служіння в Армії). Умови праці, умови проживання, харчування хворого в теперішній час. Якими хвороби переніс, починаючи з дитинства. Венеричні захворювання, туберкульоз, вірусний гепатит, нервові та психічні хвороби.

Шкідливі звички: алкоголь, паління, наркотики тощо.
Сімейно-статевий анамнез: - у жінок – час появи менструації, їх регулярність, болючість, подовження в часі, кількість вагітностей, чим скінчилися. Клімакс, час його появи та ознаки.
Спадковість, конституційні захворювання (ожиріння, подагра, діабет) у батьків та родичів. Хвороби та причини смерті батьків та родичів.
Алергічні реакції на природні, харчові і лікувальні засоби.


ОБ’ЄКТИВНИЙ СТАН ПАЦІЄНТА
(status praesens)


Загальний стан пацієнта: задовільний, середньої тяжкості, тяжкий, дуже тяжкий, агональний.
Положення: активне, пасивне, вимушене.
Свідомість: ясна, порушена (вказати порушення), кома.
Вираз обличчя: спокійне, маскоподібне, обличчя Гіппократа тощо.
Антропометричні данні: зріст, вага.
Шкіра та видимі слизові і кон’юнктива: колір, еластичність, волога, висипання, «судинні зірочки», «метелики», крововиливи, рубці, пролежні або виразки.
Волосся, нігті: колір, форма, малюнок.
Підшкірна клітковина: і ступінь її розвитку. Набряки їх локалізація і розповсюдженість.
Лімфатична система: лімфовузли потиличні, задні та передні шийні, навколовушні, підщелепні, підборідочний, над - і підключичні, підпахвинні, ліктьові, пахові, підколінні Розмір їх та консистенція, спаяність один з одним, рухомість, болючість.
М’язова система: ступінь розвитку, болючість при пальпації, тонус, тургор, контрактури, гіперкінези, фібрилярні посмикування тощо.
Кісткова система: деформації, періостити, потовщення, зрощування, болючість.
Суглоби: величина, конфігурація, рухомість, болючість. Функція суглобів: нормальна, обмежена, анкілози.